Registrera skadad, stulen eller borttappad hörapparat - formulär för audionomer

Tack-sida ska synas

När du klickat på "Skicka" ska en "tack-sida" synas som bekräftelse på att KommSyn Stockholm har tagit emot uppgifterna. Om du inte ser en "tack-sida" behöver du gå igenom formuläret igen. Eventuella felmeddelanden kan ses under respektive formulärfält. 

Observera att alla frågor med asterisk (*) är obligatoriska. 

Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter

Namn på förskrivare*
Förskrivarens enhet*
Telefonnummer*
E-post*
Datum för registrering av förlorad hörapparat (ÅÅÅÅMMDD)*
Referensnummer från Beställningsportalen*
Produktnamn*
Serienummer*
Leverantör
Har du registrerat i Beställningsportalen att hörapparaten är borta?*
Ska patienten faktureras?*
 
Jag accepterar att informationen jag lämnar kommer att sparas av KommSyn Stockholm. Du kan enkelt avregistrera dig genom att kontakta oss.*
 
Till toppen