Registrera skadad, stulen eller borttappad hörapparat - formulär för audionomer

Tack-sida ska synas

När du klickat på "Skicka" ska en "tack-sida" synas som bekräftelse på att KommSyn Stockholm har tagit emot uppgifterna. Om du inte ser en "tack-sida" behöver du gå igenom formuläret igen. Eventuella felmeddelanden kan ses under respektive formulärfält. 

Observera att samtliga uppgifter i formuläret är obligatoriska. 

Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter

Namn på förskrivare
Förskrivarens enhet
Telefonnummer
E-post
Datum för registrering av förlorad hörapparat (ÅÅÅÅMMDD)
Referensnummer från Beställningsportalen
Produktnamn
Serienummer
Leverantör
Har du registrerat i Beställningsportalen att hörapparaten är borta?
Ska patienten faktureras?
 
Jag accepterar att informationen jag lämnar kommer att sparas av KommSyn Stockholm. Du kan enkelt avregistrera dig genom att kontakta oss.